Η ΙΣΟΤΙΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥ ΣΤΗΝ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ – Ευρωπαϊκό συνέδριο στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων με θέμα “Human rights in a changing world”, Μάιος 2016

Στην παρούσα εργασία περιγράφονται οι βασικές αρχές που διέπουν την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας, αν η τελευταία φιλοδοξεί να γίνεται με βάση τον άνθρωπο. Έννοια κλειδί είναι η ισοτιμία θεραπευτή και θεραπευόμενου,  ακριβώς επειδή αναγνωρίζεται ο θεραπευτικός ρόλος της τήρησης των ορίων και της επίγνωσης των συνηχητικών φαινομένων. Σ’ ένα πολυπολιτισμικό περιβάλλον ιδιαίτερη αξία έχει η ισότητα των θεραπευομένων που καταργεί κάθε είδους διαχωρισμό (εθνικότητας, φύλου, θρησκείας, σεξουαλικής προτίμησης, χρώματος, πολιτικών πεποιθήσεων και οικονομικής κατάστασης) και προάγει το ψήφισμα 46/119 της γενικής συνόδου του ΟΗΕ της 17ης Δεκεμβρίου 1991 για τα δικαιώματα των ψυχικά νοσούντων.    Στο προκείμενο ενδιαφερόμαστε για την άρση του διαχωρισμού μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου. Το πρόταγμα της ισοτιμίας βασίζεται σε διακριτά δικαιώματα και υποχρεώσεις, τα οποία απορρέουν από την δέσμευση όλων των συμμετεχόντων να αναλάβουν την ευθύνη των επιλογών τους.

Δικαιώματα του θεραπευόμενου στην ψυχοθεραπεία

  1. Η θεραπεία αρχίζει μετά από αίτημα του θεραπευόμενου και περιλαμβάνει ένα αρχικό διάστημα 2-3 ενημερωτικών συνεδριών. Επ’ ουδενί δεν προσκαλεί ο θεραπευτής τον θεραπευόμενο σε θεραπεία.
  2. Ο θεραπευόμενος καθορίζει την ατζέντα της συνεδρίας, δηλαδή το τι θα συζητηθεί κάθε φορά, ανάλογα με την φόρτιση των γεγονότων της ζωής και των συναισθημάτων του
  3. Ο θεραπευόμενος ορίζει τον ρυθμό της θεραπείας. Ο θεραπευτής πρέπει να σεβαστεί ότι κάθε άνθρωπος χρειάζεται τον δικό του, ιδιαίτερο χρόνο, ώστε να κατακτήσει συνειδητοποιήσεις, να μεταβάλλει πεποιθήσεις και συμπεριφορές. Αυτό δεν είναι πάντοτε εύκολο, γιατί κάθε άνθρωπος κρύβει μέσα του «δυνάμει» ένα πολύτιμο δυναμικό, το οποίο όμως μπορεί να μην είναι «ενεργεία»
  4. Ο θεραπευόμενος έχει το δικαίωμα ανα πάσα στιγμή να διακόψει την θεραπεία. Σ’ αυτήν την περίπτωση το κλείσιμο της συνεδρίας επιδιώκεται να λάβει χώρα σε μία τελευταία συνάντηση, εκτός αν ο θεραπευόμενος το αρνηθεί.
  5. Ο θεραπευτής δημιουργεί υποθέσεις και όχι ερμηνείες και τις μοιράζεται με τον θεραπευόμενο. Ο θεραπευτής, λόγω ακριβώς του γεγονότος ότι δεν είναι γιατρός, καλό είναι αποφεύγει την ερμηνεία που ισοδυναμεί με διάγνωση. Η διαφορά είναι προφανής: Μια υπόθεση είναι ένα προσωρινό και υποκείμενο σε αμφισβήτηση εργαλείο εργασίας, που στην συνέχεια μπορεί να υιοθετηθεί ή να απορριφθεί, αναλόγως της ανατροφοδότησης που ο θεραπευόμενος δίνει στον θεραπευτή λεκτικά και εξωλεκτικά. Η ερμηνεία-διάγνωση αποτελεί μία βεβαιότητα
  6. Ο θεραπευτής δεν κατευθύνει τη συζήτηση σε ένα προκαθορισμένο στόχο, αλλά προσπαθεί να δημιουργήσει συνδέσεις με τα προλεχθέντα
  7. Ο θεραπευτής δεν προκαλεί τον θεραπευόμενο να κάνει κάθετες αποκαλύψεις, οι οποίες ενδεχομένως να φέρουν επικίνδυνα απότομα στην επιφάνεια υλικό από το ασυνείδητο του θεραπευόμενου, αντιθέτως κινείται στις παρυφές του υποσυνειδήτου, ώστε η αποκάλυψη να γίνεται με τρόπο αποδεκτό από το συνειδητό του θεραπευόμενου. Επομένως ο θεραπευτής εργάζεται περισσότερα οριζόντια παρά κατακόρυφα.

Δικαιώματα και υποχρεώσεις του ψυχοθεραπευτή στην θεραπεία

  1. Ο θεραπευτής μεριμνά ώστε να λαμβάνει επαρκή προσωπική ψυχοθεραπεία ανάλογα με τον βαθμό της εμπειρίας του
  2. Ο θεραπευτής εποπτεύεται σε τακτική βάση ανάλογα με τον βαθμό της εμπειρίας του.
  3. Ο θεραπευτής φροντίζει να εκπαιδεύεται συνεχώς σε τομείς της εικότητάς του.
  4. Στην εποπτεία, όταν αναφέρεται το όνομα του θεραπευόμενου, χρησιμοποιούνται μόνο τα αρχικά του ονόματός του. Οποιαδήποτε συζήτηση για την εξέλιξη της θεραπείας περιορίζεται στα πλαίσια της εποπτείας. Κατ’ αυτόν τον τρόπο διασφαλίζεται το απόρρητο των προσωπικών δεδομένων του θεραπευόμενου.
  5. Ο ψυχοθεραπευτής υποστηρίζεται από ψυχίατρο σε περιστατικά όπου χρειάζεται η λήψη φαρμακευτικής αγωγής
  6. Διασφαλίζεται η διεπιστημονική συνεργασία με την παρουσία ψυχιάτρων, θεραπευτών, ψυχολόγων και συμβούλων, αλλά και με την προσπάθεια για σύνθεση θεωρητικών προσεγγίσεων και τεχνικών.

Πώς κατανοούμε τον θεραπεία με βάση των άνθρωπο;

Το κίνητρο για τη θεραπεία πηγάζει απο την καρδιά του θεραπευτή, άρα είναι πηγαίο, αυθεντικό, αυθόρμητο και όχι παρορμητικό.

Αυθόρμητο σημαίνει ότι είναι μια γνήσια έκφραση του εσώτερου εαυτού. Παρορμητική είναι μία μηχανική αντίδραση σε ένα εξωτερικό ερέθισμα, η οποία γεννάει μια στιγμιαία επιθυμία. Ο αυθορμητισμός είναι στενά συνδεδεμένος με τη βούληση, επομένως έχει αποφασιστικότητα και διάρκεια. Αντιθέτως μια στιγμιαία επιθυμία γρήγορα ξεφουσκώνει όταν πάψει η επενέργεια του ερεθίσματος.

Το πηγαίο μας πηγαίνει σε ποτάμια που τρέχουν με ορμή. Όπως θα έλεγε ο Κρισναμούρτι το πηγαίο είναι μια κατανόηση που οδηγεί σε μια άμεση δράση. Δεν παρεμβάλλεται η σκέψη με την φλυαρία της. Δεν υπεισέρχεται ο εσωτερικός διάλογος με τις συγκρούσεις που τον συνοδεύουν. Δεν παρεμβάλλεται χρόνος, δεν υπάρχει αμφιβολία. Υπάρχει πίστη.  Όταν μια κοινωνία βρίσκεται σε κρίση, η δράση πρέπει να είναι ακαριαία.

Η πρόθεση του θεραπευτή, αφού ξεπηδάει από την καρδιά, είναι αγαπητική. Προέρχεται από αγάπη για τον συνάνθρωπο κι όχι από οίκτο. Η αγάπη συνδέει, δημιουργεί γέφυρες, ανοίγει δρόμους. Ο οίκτος προκαλεί αυτολύπηση, κι αυτό είναι ο πάτος του βαρελιού. Ο θεραπευτής θέλει να στηρίξει ανθρώπους να σταθούν στα πόδια τους, κι ο μόνος τρόπος να συμβεί αυτό είναι να ξανακερδίσουν την χαμένη τους αξιοπρέπεια. Η αγάπη είναι ο αντίποδας του φόβου. Μια διανοούμενη του περασμένου αιώνα, η Μαρία Ντυπρέ λέει επίσης: «Η αγάπη δίδεται χωρίς μέτρο και χωρίς υπολογισμό». Δε μπαίνει φειδώ στην αγάπη και την υποστήριξη.

Η θεραπεία με βάση τον άνθρωπο είναι πράξη αλληλεγγύης και όχι ελεημοσύνης. Η αλληλεγγύη είναι το μόνο όπλο που έχει η ανθρωπότητα, είναι το υλικό μέσα στο οποίο πλάθεται η ανθρωπιά, είναι η ενέργεια που θα συγκολλήσει ξανά τον διαρραγέντα κοινωνικό ιστό.

Όρια και ισοτιμία

Γίνεται πολύ συχνά, και δικαίως, λόγος για τα αναγκαία όρια που πρέπει να διέπουν την ψυχοθεραπευτική διαδικασία. Παραδείγματος χάριν ότι συμφωνείται η ώρα, η ημέρα της συνεδρίας, η αμοιβή του θεραπευτή, ότι ο θεραπευτής αποφεύγει την αυτοαποκάλυψη για να μην μπερδέψει τον θεραπευόμενο αλλά και για να μην γίνει ευάλωτος, πως όταν δεν προσέρχεται ο θεραπευόμενος στην συνεδρία χωρίς να έχει προηγουμένως και έγκαιρα ειδοποιήσει, αυτή προσμετράται, και  άλλα πολλά. Ορισμένες σχολές μάλιστα πρεσβεύουν ότι θεραπευτές και θεραπευόμενοι δεν μπορούν να συνυπάρχουν σε κοινωνικές εκδηλώσεις. Αυτά είναι γνωστά, σεβαστά και σύμφωνα με τους κώδικες δεοντολογίας των λειτουργών ψυχικής υγείας.

Πιστεύουμε ότι μεταξύ αυτών τα βασικότερα όρια που πρέπει να τηρούνται προέρχονται από την κατανόηση τριών αρχών:

  1. Ο θεραπευτής προσέρχεται στην συνεδρία για να εξυπηρετήσει τις ανάγκες του θεραπευόμενου και όχι τις δικές του (παραδείγματος χάριν τα ελλείματα στην κοινωνική ζωή, την μοναξιά του, τα δικά του άλυτα εσωτερικά ζητήματα κλπ. Αυτά μπορεί να τα επιλύσει στην ιδιωτική του. Οποιαδήποτε συναισθηματική εμπλοκή του θεραπευτή με τον θεραπευόμενο θεματοποιείται στην εποπτεία και ενδεχομένως στην προσωπική ψυχοθεραπεία του θεραπευτή.
  2. Ο θεραπευτής πρέπει συνεχώς να προσπαθεί να κατανοεί τη λειτουργία του φαινομένου της συνήχησης (Μονί Ελκάιμ), αυτό δηλαδή που οι ψυχαναλυτές ονομάζουν μεταβίβαση-αντιμεταβίβαση. Από την συνήχηση αναδύονται συναισθήματα και ακολούθως σκέψεις, που είναι διάχυτα στον κοινό χώρο του θεραπευτικού συστήματος, στο οποίο από την δεύτερη Κυβερνητική και μετά θεωρείται ότι μετέχει και ο θεραπευτής. Έντονα υπάρχει ο κίνδυνος σύγχυσης, λόγω του κοινού στοιχείου που δονεί και τους δύο, σχετικά με το ερώτημα «τίνος είναι τα συναισθήματα αυτά»; Ο θεραπευτής πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή επαγρύπνηση και να ασκεί την δεξιότητα της ενσυναίσθησης και της εναισθησίας.
  3. Η ενσυναίσθηση του θεραπευτή προς τον θεραπευόμενο δεν σημαίνει ταύτιση με την θέση του ή τον συναισθηματικό του κόσμο. Οι Boscolo και Bertrando υιοθετούν τον ορισμό του Macarov για την ενσυναίσθηση, τροποποιώντας τον ως εξής:

α) Να παίρνει ο θεραπευτής τον ρόλο του θεραπευόμενου, να βλέπει τον κόσμο όπως τον βλέπει εκείνος, και να βιώνει όλα τα συναισθήματά του

β) Να είναι ο θεραπευτής έμπειρος στην ανάγνωση της μη λεκτικής επικοινωνίας και να θέτει ερωτήσεις σχετικά με το συναίσθημα που κρύβεται κάτω από αυτήν

γ) Να δίνει ο θεραπευτής την αίσθηση της φροντίδας ή να προσπαθεί ειλικρινά να κατανοήσει με βοηθητικό και μη επικριτικό τρόπο

Όπως στο οικογενειακό σύστημα  έτσι και στην θεραπευτική σχέση πρέπει να αποφεύγεται η συγχώνευση και να επιδιώκεται η διαφοροποίηση. Ο Murray Bowen υποστηρίζει ότι όταν συνδεόμαστε συγκινησιακά, είναι δυνατόν να γίνει συγχώνευση. Για να γίνει η συγκίνηση συναίσθημα, πρέπει να μεσολαβήσει το νοητικό (λογική) και να επέλθει η διαφοροποίηση.

Τελικά η δεξιότητα της ενσυναίσθησης, η οποία προϋποθέτει την ενσυναίσθηση του θεραπευτή προς τον ίδιο του τον εσωτερικό κόσμο, δηλαδή την λεγόμενη εναισθησία, σημαίνει την ικανότητα του θεραπευτή να μετακινείται από τη θέση του στην θέση του θεραπευόμενου και αντιστρόφως χωρίς να απεμπολεί την αυτονομία του.

Εξελίξεις στην συστημική ψυχοθεραπεία που ενισχύουν την ισοτιμία

Η εξέλιξη της Κυβερνητικής μέσα από τον στρατηγικό-δομικό χαρακτήρα της πρώτης κυβερνητικής (1950-1970), τον κονστρουκτιβισμό που διέπει την δεύτερη (1980 – 1990) και τον κοινωνικό κονστρουξιονισμό και τις γλωσσικές κατασκευές της τρίτης (1990 – σήμερα) ανέδειξε περαιτέρω την ιδέα της ισοτιμίας των δύο εταίρων.

Αρχικά ο θεραπευτής νοούνταν ως ειδικός και ευρισκόμενος εκτός του συστήματος έδινε τις αρμόζουσες κατευθύνσεις ώστε να επέλθει η αλλαγή στη δομή και την οργάνωση του συστήματος και ακολουθούσε η εξάλειψη του συμπτώματος. Στη συνέχεια ο θεραπευτής εισέρχεται στο σύστημα και χωρίς να εγκαταλείψει τελείως τη θέση του ειδικού, αναγνωρίζει ότι η αντίληψη είναι υποκειμενική και επομένως το αποτέλεσμα της θεραπείας αποτελεί προϊόν συγκατασκευής.  Σήμερα τη θέση του ειδικού καταλαμβάνει ο θεραπευόμενος, ο οποίος μέσα από την συζήτηση και τον επακόλουθο θεραπευτικό διάλογο εξαγάγει αυτό που του δίδει νόημα.

Ο θεραπευόμενος γνωρίζει τι είναι καλό γι’ αυτόν ενώ ο θεραπευτής «υποχωρεί» στην κατά τους Anderson και Goolishian «θέση του μη γνωρίζειν» ή της «προ-γνώσης». Στο βαθμό που στα πλαίσια του διαλόγου δημιουργεί υποθέσεις, έχει επίγνωση ότι οι υποθέσεις αυτές δεν είναι αληθείς ούτε ψευδείς, αρκεί να είναι χρήσιμες. Επιπλέον αποδέχεται ότι οι υποθέσεις αναδύονται από επαναλαμβανόμενες αλληπιδράσεις ανάμεσα στον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο και επόμενως δεν ανήκουν ούτε στον έναν, ούτε στον άλλον, αλλά και στους δύο ή ακόμα καλύτερα σε όλο το πλαίσιο της αλληλεπίδρασης.

Οι άνθρωποι σύμφωνα με τον Gergen είναι προϊόντα κοινωνικών κατασκευών που διαμεσολαβούνται μέσω της γλώσσας και φέρουν τα ιδιαίτερα πολιτισμικά χαρακτηριστικά του καθενός που πρέπει να γίνονται σεβαστά.     

Οι Maturana και Varela πρεσβεύουν ότι «η πραγματικότητα αναδύεται στην γλώσσα μέσω της συναίνεσης».

Με απλά λόγια μπορούμε να προσθέσουμε: Η ισοτιμία θεραπευτή και θεραπευόμενου βασίζεται στην αμοιβαία αποδοχή. Εισερχόμενος στην θεραπευτική σχέση ο θεραπευόμενος μαθαίνει να εμπιστεύεται τον θεραπευτή. Αντίστροφα δημιουργώντας την θεραπευτική σχέση ο θεραπευτής πρέπει να αποδεικνύει λεκτικά και μη λεκτικά ότι αποδέχεται τον θεραπευόμενο.

Βιβλιογραφία

  1. «Αρχές για την προστασία των ατόμων με ψυχικά νοσήματα και τη βελτίωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας που υιοθετήθηκαν με το ψήφισμα 46/119 της γενικής συνόδου του ΟΗΕ της 17ης Δεκεμβρίου 1991» (psychargos.gov.gr)
  2. «Οι υποθέσεις είναι διάλογοι: όταν μοιραζόμαστε τις υποθέσεις με τους πελάτες», Paolo Bertrando, Teresa Arcelloni, Hestafta Journal, τεύχος 2, Απρίλιος 2013
  3. «Ατομική συστημική θεραπεία», Luigi Boscolo – Paolo Bertrando, εκδόσεις Μαΐστρος, Αθήνα 2008, σελ. 93, 127, 146-148, 201
  4. Μανώλης Τσαγκαράκης, Γιώργος Οικονόμου, Συστημικό Κέντρο Εκπαίδευσης και Ψυχοθεραπείας – ΣΚΕΨΥΣ
  5. «Εθελοντισμός από καρδιάς» (Συνέντευξη του Ν.Ι.Μουρίκη στο www.portokaliradio.gr της 4/5/2015 στην εκπομπή «Από Καρδιάς», διαθέσιμη on demand)
  6. «Αν μ’ αγαπάς, μη μ’ αγαπάς», Μονί Ελκάιμ, εκδόσεις Κέδρος, Αθήνα 1991, σελ. 196
  7. «Fusion», Thomas F. Fogarty, The Family, vol 4, No 2, cflarchives.com/Docs/04-Fusion.pdf
  8. «Ανάλυση ονείρων – Βασικές αρχές», Strephon Kaplan Williams, εκδόσεις Ι. Φλώρος, Αθήνα 1997, σελ. 164-165
  9. “The Client is the Expert: a Not-Knowing Approach to Therapy”, Harlene Anderson and Harold Goolishian, in Therapy as Social Construction, edited by Sheela McΝamee and Kenneth J. Gergen, Sage Publications, London – Thousand Oaks – New Delhi, 1992
  10. «Εγχειρίδιο της Συστημικής Θεραπείας και Συμβουλευτικής», Arist von Schlippe, Jochen Schweitzer, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2008, σελ. 94-98
  11. «Το Δέντρο της Γνώσης – Οι βιολογικές ρίζες της ανθρώπινης νόησης», Humberto Maturana και Francisco Varela, εκδόσεις Κάτοπτρο, Αθήνα 1992, σελ. 252